Een verbeterde behandelmethode voor kinderen met ADHD

Grenzeloosheid

Freud is als een blikopener. Dat zei hoogleraar psychiatrie dokter Salman Akthar (USA) in zijn openingsrede voor het Freudfestival dat in mei is gehouden. Zijn visie is duidelijk: Freud heeft als eerste ‘het blik’ van het onbewuste geopend en tegelijk onze eigen ‘blik’ voor meer dan het uiterlijk waarneembare, het onbewuste verbreed. Juist nu, in onze tijd, blijkt hoe groot Freud’s verdiensten zijn.

In navolging hiervan kun je bij de aanpak van ADHD en gedragsproblemen spreken van een blikopener. ADHD-kinderen dwingen opvoeders bewuster te kijken naar de opvoeding; ze maken het noodzakelijk hier anders mee om te gaan in een tijd waarin grenzeloosheid centraal staat.

Twee kanten

Dit artikel beschrijft ADHD kort vanuit de etiologie, neurobiologie en ons huidige tijdsbeeld, waarna het een behandelingsvoorstel doet, gericht op twee kanten:

1. het behandelbare deel, de neurobiologische factoren van ADHD, te weten aandachtstekort en hyperactiviteit ondersteunend behandelen met een natuurmiddelen.
2. de omgevingsfactoren, de ouders en therapeuten, een effectief instrument/handvat te geven waarmee storend gedrag gereguleerd kan worden zonder voortdurend de strijd te hoeven aangaan (WACO-aanpak – Zimmermann, 2004 ).

Etiologie en neurobiologische bevindingen

De bovenstaande kenmerken zijn ingedeeld in drie categorieën: de genetica, de omgevingsfactoren en de eerdergenoemde neurobiologische bevindingen.

Genetica
Volgens hoogleraar kinder-en jeugdpsychiatrie J. Buitelaar spelen erfelijke factoren een dominante rol in de etiologie van ADHD (september 2000; 144 (36)). “ Rond tachtig procent van de variatie tussen kinderen in hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratiezwakte berust op erfelijke factoren”, schrijft hij, “En het moleculair genetisch onderzoek naar ADHD is in volle gang”. In dat onderzoek gaat men voornamelijk op zoek naar de rol van het gen voor dopaminereceptoren (DRD4) en de dopaminetransporteur (DAT1). Waarom? Omdat de werking van dopamine in hoge mate aandacht, concentratie en coördinatie bepaalt. Vanuit dat oogpunt lijkt er dus sprake te zijn van een deficiënte dopaminetransmissie.

Omgevingsfactoren
Enkele belangrijke omgevingsfactoren die het risico op ADHD vergroten, zijn (zeer waarschijnlijk) een geboortegewicht beneden de 2500 gram, maar zeker beneden de 1500 gram. Daarnaast speelt prenatale blootstelling aan nicotine, alcohol en drugs een rol. Verder zou een rommelig en chaotisch gezinsklimaat en gebrek aan regelmaat en structuur bijdragen tot de ontwikkeling van ADHD.

Neurologie
Beeldvormend neurobiologisch onderzoek toont aan dat de frontale hersenschors essentieel is voor de manier waarop we als sociaal wezen functioneren. De basale hersenkernen en de verbindingen daartussen zijn bij mensen met ADHD acht tot elf procent kleiner dan bij controlepersonen. Ook is het corpus callosum (hersenbalk) tien procent dunner bij ADHD-patiënten (Boonstra, A.M. e.a., 1999).

Verder blijkt uit functioneel beeldvormend onderzoek dat de metabole activiteit in de voorste gebieden tijdens het uitvoeren van aandachtstaken kleiner is. Er wordt verondersteld dat een deficiënte dopaminerge neurotransmissie hieraan ten grondslag ligt, wat overeenkomt met de besproken genetische bevindingen (NRC Handelsblad – Spiering, 1 & 2 februari 2003).

Kortom, uiteenlopend onderzoek toont aan dat bij ADHD genetische, omgevings- en neurobiologische factoren een rol spelen. Verder lijkt ADHD bij kinderen en vooral bij volwassenen toe te nemen. Huisartsen, GGZ, Parnassia – allen stellen de diagnose ADHD meer dan ooit. Niet alleen vakbladen, maar ook dag- en weekbladen staan er vol van.

Neuropsychologe Boonstra bevestigt dat beeld: “Jarenlang werd gedacht dat drukke, impulsieve, moeilijk hanteerbare kinderen die zich slecht konden concentreren over hun stoornis heen zouden groeien. Langzaam wordt duidelijk dat ook volwassenen nog vaak last hebben van concentratieproblemen, impulsiviteit en hyperactiviteit en wel zodanig dat ook zij aan de diagnose ADHD kunnen voldoen” (Boonstra, A.M., e.a., 1999).

ADHD en de opvoeding

Ouders weten bij ADHD-gedrag meestal niet wat zij kunnen doen. De belangrijkste hulpvragen zijn gevolg van meerdere factoren die het storende gedrag kunnen veroorzaken – ook biologische. Veelal stellen zij vragen als “Is het gedrag van mijn kind te beïnvloeden?” en “Hoe is dit gedrag van mijn kind te beïnvloeden?” Daarvoor zijn verschillende methoden.

Medicatie
Artsen schrijven bij ADHD vaak psychostimulantia voor. Voorbeelden zijn Ritalin, (met het werkzame bestanddeel methylfenidaat), Dexedrine (met dexamfetamine) of Strattera (een sympathicomimetica met atomoxetine). Deze stoffen stimuleren de afgifte van dopamine en noradrenaline. Beide neurotransmitters spelen een ‘hoofdrol’ bij verbetering van ADHD.

In de Verenigde Staten is bij kinderen Ritalin momenteel het meest voorgeschreven geneesmiddel: meer dan zes miljoen recepten per jaar (Medisch Dossier, nov. 2003). Uit onderzoek in de VS blijkt dat tussen 1997 en 2001 het  aantal  recepten voor Ritalin is  toegenomen met 37 % (ten Wolde, 2004). Dit suggereert dat het verschijnsel ADHD zou toenemen. Dit is ook de aanname van behandelaars in het werkveld.

Het Trimbos Instituut – www.trimbos.nl –  concludeert echter dat het aantal ADHD’ers in Nederland niet toeneemt. Zij baseren zich in hun onderzoek op gegevens van het jaar 1997. Men vermoedt dat het komt doordat het verschijnsel ADHD eerder wordt herkend en dat daardoor het aantal behandelde kinderen toeneemt.

In een post-HBO eindstudie, onder meer in deze studies wordt beschreven en blijkt uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek, dat bijna twee keer zoveel jongens hyperactief zijn en hyperactiviteit meer optreedt in lage inkomensgroepen  en opvallend meer in éénoudergezinnen.

Mijns inziens neemt het aantal kinderen/volwassenen met ADHD toch wel toe. Over de prevalentie van ADHD in Nederland (ten Wolde, 2004), wordt vermeld dat er in 1999 160.000 keer een recept voor Ritalin is uitgeschreven in ons land. Vergelijkende studies bevestigen dit. Opvallend is, zo blijkt onder meer uit invloed van onze grenzeloze wereld met groeiend gebruik van allerlei verslavende middelen. Zoals gesteld in de aanvang van dit artikel – Johnson 2004 – heeft de wijze van leven een grote invloed op het neurobiologisch systeem.

Onderzoekingen in het veld richten zich veelal op de prenatale fase, omdat het vermoeden bestaat dat die periode wel eens cruciaal zou kunnen zijn in bijvoorbeeld de ontwikkeling van ADHD.

Momenteel is een promotieonderzoek gaande naar de invloed van cannabisgebruik op de foetus (AD, 24 mei 2006, pag. 14-15). Resultaten hiervan volgen nog. Het eerste deel van dit onderzoek over het thema ‘roken en baby’s’ is inmiddels afgerond. De resultaten zijn schokkend. Een conclusie: het roken van vijf sigaretten per dag leidt al tot 100 gram minder geboortegewicht. Dit komt overeen met de eerder gestelde conclusies in ‘omgevingsfactoren’ (etiologie).

Gedragstherapie
Naast medicatie wordt veel gebruik gemaakt van gedragstherapie. Gedragstherapie is absoluut noodzakelijk. Medicijnen als Ritalin genezen de kwaal niet. Eens te meer een bewijs dat gedragsverandering niet in het potje zit. Medicatie blijkt overigens wel superieur aan gedragstherapie als het gaat om het verminderen van kernsymptomen van ADHD en vooral van in-attentie (Buitelaar, sept.  2000). De meerwaarde van combinatie van beide therapieën ligt vooral in een dalende hoeveelheid voorgeschreven medicatie (twintig procent) en tevredener ouders.

Kritische geluiden

Tot zover de reguliere gang van zaken. Multimodale therapie is inderdaad een betere oplossing. Maar er zijn ook andere geluiden uit het veld. Zo geven sommigen aan dat er een onacceptabele kant is aan gebruik van psychostimulantia, zoals de bijwerkingen van bijvoorbeeld Ritalin (Medisch Dossier, nov 2003):

• nervositeit en slapeloosheid
• gebrek aan eetlust, anorexia, misselijkheid en braken
• duizeligheid, hartkloppingen, hoofdpijn
• verhoogde hartslag en bloeddruk
• buikpijn, gewichtsverlies, spijsverteringsproblemen
• toxische psychose, psychotische episodes, verslavingssyndroom
• ernstige depressie bij ontwenning
• levertoxiciteit (vooral carcinogeen)
• De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft daarom dit jaar een black box warning op de etiketten laten zetten van Ritalin en Concerta, wat een ernstige waarschuwing tegen deze medicijnen betekent (Medisch Dossier, juni 2006, pag.14). Andere kritische geluiden richten zich op gedragstherapie. De aanpak lijkt beperkt succesvol doordat kinderen belonen en straffen al snel als een trucje zien. Er zit voor het kind ook geen echte consequentie aan vast als het modificerende spoor per ongeluk of opzettelijk wordt verlaten. Bovendien is de doorwerking van de aanpak naar huis vaak onvoldoende.

Nieuwe geluiden.

Er zijn naast bovengenoemde reguliere behandeling met de traditionele gedragstherapie en de reguliere medicatie nieuwe mogelijkheden ontwikkeld. Deze nieuwe wegen in behandeling komen (ook) uit de niet-reguliere hoek. Er zijn verschillende natuurlijke middelen die met succes ondersteunend gebruikt worden bij ADHD.

Recentelijk ontdekten Amerikaanse wetenschappers dat ook nicotine (pleisters) een verbluffend positieve werking op ADHD’ers heeft. Nicotine vermindert onder meer angstgevoelens en verbetert de motorische functies, oplettendheid en reactiesnelheid.

Deze onderzoeken verkeren nog in een experimenteel stadium. Wel staat vast dat het aantal rokers onder (volwassen ) ADHD’ers drie keer zo hoog is als onder de rest van de bevolking (‘J/M-vakblad voor ouders’, oktober 2000).

Alternatieve medicatie

Juiste medicatie is belangrijk. Het doel is om het weerbarstige deel van de problemen met een goed middel bij te sturen. Ook in de natuur vinden we hiervoor veel mogelijkheden. Uit bovengenoemde onderzoeken blijkt dat vooral beïnvloeding van de dopaminetransmissie tot een betere aandacht voor het werk kan leiden, tot betere beslissingsvaardigheid en in mindere mate ook tot verminderde bewegingsonrust.

Uit bio energetisch onderzoek naar gedrag bij ADHD-kinderen (n =18) is de conclusie te trekken dat een goede combinatie van kruiden met specifieke invloed op de werking van neurotransmitters gecombineerd met een paddenstoelextract een zeer goede ondersteunende invloed hebben op vermindering van de boven omschreven symptomatologie (Zimmermann, 2005). Het betreft in dit geval de synergetische werking van Sutherlandia Frutescens, in Zuid-Afrika bekend als kankerbossie, met Coriolus Versicolor, de Japanse Karawatakepaddestoel, en Mucuna Pruriens, bekend als fluweelboon – een Ayurvedisch kruid met een lange geschiedenis. Er bestaan natuurlijke middelen met deze extracten.

Van het laatste kruid is bekend dat deze, naast andere interessante bestanddelen, van nature

L-dopa bevat, de precursor voor de neurotransmitter dopamine. Dopamine is op haar beurt de farmacologische voorloper van noradrenaline. Beide neurotransmitters behoren tot de groep van catecholamines, de stoffen die dus nodig zijn om het brein op scherp zetten.

Sutherlandia bevat onder meer het aminozuur GABA. GABA remt de wederopname van bepaalde neurotransmitters, zoals bijvoorbeeld noradrenaline en serotonine, waardoor deze beter beschikbaar blijven.

Coriolus Versicolor versterkt het immuunsysteem, met name via de lever. Veel ADHD-kinderen hebben – veelal subklinisch – last van intolerante of allergische verschijnselen. Deze paddenstoel werkt hierbij stabiliserend.

Alternatieve gedragstherapie: W.A.C.O.

Gedragstherapie is een systematische procedure waarmee een kind of volwassene ander gedrag wordt aangeleerd. Hierbij staat operante conditionering centraal – zeg maar gedrag beïnvloeden met beloning en straf. De beloning dient gewenst gedrag aan te leren, terwijl straf ongewenst gedrag dient af te leren.

In de praktijk blijkt dit moeilijk haalbaar. Zoals gezegd gaan kinderen dit als trucjes zien. Zo moet een beloning met verloop van tijd steeds groter worden. Verder werkt straffen niet meer adequaat. In een grenzeloze wereld heeft straf een beperkte werking. Het is geen echte consequentie meer. Straf is een tijdelijke negatieve bekrachtiger. Het kind weet dat het ongemak slechts kort duurt. Daarna kan het weer doorgaan met hetzelfde gedrag. Iets permanent afleren is überhaupt een moeilijke zaak.

Met de W.A.C.O.-aanpak is dit anders. Bij deze speciale strategie spreekt de opvoeder met een ‘ik-boodschap’ het ongenoegen uit over het ongewenste gedrag. Vervolgens stelt hij of zij de straf uit totdat het kind zelf om iets komt vragen. W.A.C.O. maakt gebruik van een uitgestelde negatieve bekrachtiger. Het gevolg? Een kind moet ander gedrag zelf aanleren als het nog iets van de opvoeders wil. Een omkering dus.

W.A.C.O. staat voor ‘Wees Alert op COnsequentie’. Het is een helder protocol dat voor elke opvoeder als handvat kan dienen. Binnen één week treden met dit systeem al significante verbeteringen op in het gedrag. In de praktijk blijkt dat deze aanpak ook zeer goed werkt bij ADHD-kinderen. Het is de gedragstherapie voor ‘blikopeners’.

W.A.C.O. en natuurlijke middelen

Operante conditionering blijft op niveau van gedragsverandering steken. Deze oude stimulus-responstechniek werkt in dit geval niet meer adequaat. De wereld van een kind is niet te begrenzen met beloning of straf. We leven niet meer in de wereld van Pavlov. Onze tijd vraagt om een dynamischer aanpak die gedragsverandering overstijgt: naar het niveau van overtuigingen, een indeling naar Bateson. (Logische niveau’s van Bateson (Derks/Hollander, 1996) ). Dat kan met de W.A.C.O.-methode in combinatie met natuurlijke middelen.

W.A.C.O. is een gedragsmodificerende techniek, maar doet als uitgestelde negatieve bekrachtiger een appèl op een hoger niveau, het niveau van overtuigingen in plaats van op het niveau van gedrag. De gedachtegang gaat zoiets als: “Mijn gedrag heeft consequenties in relatie tot de ander en als ik dat niet verander dan ben ik zelf de pineut”. Kinderen leren zo dat er consequenties aan hun gedrag zitten. En natuurlijke middelen werken ondersteunend aan de neurobiologische kant.

Diagnose stellen: ADHD een kapstok?

Diagnose stellen van ADHD is moeilijk. De klinische waarneming van het verschijnsel is subjectief. Het komt meer dan eens voor dat disciplines elkaar tegenspreken. Soms lijkt het erop dat ADHD een kapstok is geworden voor alle problemen die enigszins doen denken aan dit klinische beeld. Hoe vaak zie ik niet dat een dwangmatig kind wordt aangezien voor een kind met ADHD. De opvallende gedragingen van cliënten in beide beelden lijken op elkaar, maar de neurobiologische aspecten van beide beelden verschilt aanzienlijk.

Desondanks is met bio energetische meettechnieken een haarscherpe diagnose te stellen, doordat de klinische kenmerken zijn vervat in diagnostisch ampullen. Samen met deze diagnostische ampullen en ondersteunende natuurlijke middelen is het nu mogelijk de neurobiologische kant van ADHD te ondersteunen. Het W.A.C.O.- protocol voor gedragsverandering doet de rest. Dus ook hier: ‘pillen en praten’ ofwel ‘pillen en protocol’. Deze blik opent nieuwe wegen in de behandeling van ADHD.

Drs. N.J. Zimmermann – functioneel psycholoog/gezondheidszorgpsycholoog

Bibliografie:

Boonstra, A.M. e.a., ‘Attention Hyperactivity Disorder. Een typische kinderstoornis… Of

Toch niet?’, De Psycholoog 34 (1999) 10, 442-447

Buitelaar, J.K. e.a., ‘Aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek en behandeling’, Ned. Tijdschrift Geneeskunde, oktober 2000; 144 (36)

Derks, L. en Hollander, J., Essenties van NLP, Servire, 1996

Gezondgids – consumentenbond, ‘Alle Dagen Heel Druk’, pagina 40 e.v. nr. 67 december 2005

J/M – 4 tot 12, Vakblad voor Ouders, september 2000, themanummer

J/M – 4 tot 12, Vakblad voor Ouders, mei 2005, pagina 20 e.v., ’Special: gewoon druk of ADHD?’

Johnson, S., Op Reis door je Brein, Scriptum Psychologie, 2004.

Medisch Dossier, ‘Ritalin’, jaargang 5, nummer 10, november 2003

Medisch Dossier, ‘Leerproblemen, de biochemische samenhang’, jaargang 6, nummer 10, november 2004

Medisch Dossier, ‘Medicijn van de Maand’, jaargang 8, nummer 6,  pag. 14

Oppenmeer, L. e.a.,  ‘Medicatie behandeling van ADHD, nieuwe ontwikkelingen’, Neuropraxis – jaargang 8, nummer 3, pag. 77-81

NRC Handelsblad – 1 & 2 februari 2003, Spiering, H., “Ander hoofd – het cerebellum speelt een belangrijke rol bij ADHD”.

Wolde, ten, T., ‘De kinderen zijn holderdebolder?!?’, afstudeerscriptie, Instituut Psycho-Educatie Amsterdam, 2004